7º Campeonato Nacional de Maratòn
Circuito Certificado
Quequen Necochea un lugar para disfrutar
Veteranos 30-34 Mujeres y varones de 30 a 34 años.
· Veteranos 35-39 Mujeres y varones de 35 a 39 años.
· Veteranos 40-44 Mujeres y varones de 40 a 44 años.
· Veteranos 45-49 Mujeres y varones de 45 a 49 años.
· Veteranos 50-54 Mujeres y varones de 50 a 54 años.
· Veteranos 55-59 Mujeres y varones de 55 a 59 años
· Veteranos 60-64 Mujeres y varones de 60 a 64 años.
· Veteranos 65-69 Mujeres y varones de 65 a 69 años.
· Veteranos 70-74 Mujeres y varones de 70 a 74 años.
7º Campeonato Nacional de Maratòn
Quequen Bs As marzo 2011 Personería Jurídica 35067
Ficha de Inscripción
Apellido y Nombre: ........................................................................................Sexo: ........................................
Fecha de Nacimiento: ............../............./............ Tipo y N° de Documento: ................................................
Edad al día de la Competencia : ………………… Categoría: …………………………………………………….
Domicilio: ............................................................................................Teléfono: .............................................
Localidad: ...............................................................................Provincia: ........................................................
Institución a la que Representa: .....................................................................................................................
Numero de teléfono para avisar en caso de urgencia: …………………………………………………………....
DECLARACION DE RESPONSABILIDAD
Declaro bajo juramento que no padezco afecciones físicas adquiridas o congénitas, ni lesiones que pudieran ocasionar trastornos en mi salud o condiciones de vida, como consecuencia de participar en la presente competencia. Asimismo, declaro bajo juramento que antes de realizar la competencia me he realizado un chequeo médico y me encuentro en condiciones físicas óptimas para participar en la misma, como así también asumo todos los riesgos asociados con la participación en la presente competencia (caídas, contacto con otros participantes, consecuencias del clima, tránsito vehicular, condiciones del camino y/o cualquier otra clase de riesgo que se pudiera ocasionar).
Tomo conocimiento y acepto voluntariamente, que la organización, los sponsors y auspiciantes y/o sus empresas contratadas o vinculadas NO toman a su cargo ni se responsabilizan por ningún tipo de indemnización, reclamo, costo, daño y/o perjuicio reclamado, incluyendo y no limitado a daños por accidentes, daños materiales, físicos o psíquicos o morales, lucro cesante, causados a mi persona o a mis derechohabientes, con motivo y en ocasión de la competencia en la que participaré.
Habiendo leído esta declaración y conociendo estos hechos, libero a los organizadores, los sponsors y auspiciantes, sus empresas vinculadas y sus representantes, directores, accionistas de todo y cualquier reclamo o responsabilidad de cualquier tipo que surja de mi participación en este evento aunque esta responsabilidad pueda surgir por negligencia o culpa de parte de las personas nombradas en esta declaración, así como de cualquier extravío, robo y/o hurto que pudiera sufrir. Como así también manifiesto que no serán responsables por incendios, cortocircuitos, robos, hurtos, caso fortuito, cualquiera fuera la causa que lo origine, daño en mi salud proveniente de riñas o peleas de terceros, daños en mi salud proveniente de afecciones físicas o no, que puedan acontecer con anterioridad, durante el transcurso o con posterioridad a la finalización de la competencia.
Autorizo a los organizadores de la competencia y sponsors a utilizar, reproducir, distribuir y/o publicar fotografías, películas, videos, grabaciones y/o cualquier otro medio de registración de mi persona tomadas con motivo y en ocasión de la presente competencia, sin compensación económica alguna a favor del participante de la presente competencia."
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Firma Tipo y N° de Documento
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Aclaración de firma Fecha
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